デイサービス事故報告書の役割は再発防止！
事故報告書の書き方の流れ、ＮＧ行動についてもお伝えします！

デイサービスで介護事故が発生した時に必要になるのが事故報告書です。

事故報告書を書く時には、事故報告書が持つ本来の役割を理解していないと反省文のような内容になってしまいがちです。

 

先に結論をお伝えすると、デイサービスの事故報告書が持つ最大の役割は介護事故の再発防止です。

今回の記事では介護事故の再発を防ぐために理解すべき内容として次のことをお伝えします。

• デイサービス事故報告書の役割
• 事故報告書の書き方の流れ
• 事故報告書を書く時のＮＧ行動

 

デイサービスでの介護事故の再発防止を防ぐためにも事故報告書について理解しておきましょう！

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デイサービス事故報告書の最大の役割は再発防止

冒頭でもお伝えしましたが、デイサービスの事故報告書が持つ最大の役割は事故の再発防止です。

つまり、事故報告書は事故の再発防止のために書いていくということです。

 

そもそも事故が起きる前の予防について知りたい方は、【実例あり】デイサービスで介護事故を未然に防ぐ5つの方法でお伝えしていますので是非ご覧ください。

 

さて、私がこの項目で伝えたいことは1つです。

 

私もデイサービスで事故報告書を添削することがありますが、事故報告書の中でも多いのが反省文になっている事故報告書です。

反省文になっている事故報告書については事故報告書を書く時の４つのＮＧ行動の項目で後ほどお伝えしていきます。

 

デイサービスの事故報告書は職員個人が反省する物ではなく、事故そのものを振り返って再発防止のために書いていくものです。

再発防止のために事故報告書を書くには、次の3つのことがつながるように書いていく必要があります。

詳しく説明をしますので、次の項目をご覧ください。

デイサービス事故報告書は事実・原因・改善がつながるように書く

デイサービスの事故報告書を書く時の基本は、事実（経過記録）・原因・改善の3つがつながるように書くことです。

どういうことかというと、逆算をしていくと分かりやすいので説明していきます。

この理論って頭では分かっていても意外とできていない場合が多いです。

次の図のようなイメージを持っていただくと分かりやすいかなと思います。

①事実の記録から始まり、そこから②原因を分析する。③原因から改善策を出すという流れが事故報告書を書く時の一般的な流れです。

次に事故報告書を書く時の失敗例を挙げてみます。

事故報告書の書き方の失敗例

では事故報告書を書く時の失敗例を一つ上げてみます。

 

上記の事例では事故の経過記録と改善はつながっていますが、原因と改善がつながっていないですよね？（先ほどの図の右下の例ですね。）

原因はベッドの手すりを外したままにしていたことのはずなのに、改善は見守りをすることに着地しています。

 

これって、『よそ見運転をして交通事故を起こしたのに、次からは運転する前日は睡眠時間を十分にとるようにします。』って言ってるようなものです。

前日に睡眠を十分とろうが、よそ見をしたらまた交通事故が起きてしまいますよね？

 

たしかに、ベッドからの立ち上がりに見守りをしても手すりがなければＡ様はまた転倒してしまうかもしれません。

原因と改善がつながらなかったことで、事故が再発してしまう可能性を残したままにしてしまうのです。

 

では、どのように事故報告書を改善していくといいでしょうか？

次に改善例をお伝えしていきます。

事故報告書の書き方の改善例

例に挙げた事故で深掘りをしていくのは、原因の部分でなぜ手すりが外されていたか？です。

考えられる原因はいくつかあります。

原因がはっきりとわかることで、その原因に合わせて改善策を出していくことになります。

 

例えば、Ａ様が手すりを把持して立ち上がっていたことを職員が知らなかった場合には、職員で情報を共有して手すりを必ずつけるようにするといいですよね。

それに合わせて、他のご利用者のことでも情報が共有できていないことがないか確認するといいでしょう。

 

これを踏まえると事故報告書を次のように改善することができます。

 

このような形で、事実の記録から改善まで全てをつなげて考えていくことが事故報告書を書く時の基本になります。

全てつなげて考えることで、事故報告書の本来の目的である事故の再発防止を果たすことができます。

 

それだけでなく、事故の本質に迫ることもできるので介護現場の質のアップにもつながっていきます。

では次は、実際に事故報告書を書く時にはどんな流れで書いていくといいのかについてお伝えしていきます。

デイサービス事故報告書の書き方の流れ

事故報告書を書いていく時には、大きく分けると次の5つの項目を書いていく必要があります。

実際に私のデイサービスで使っている書式（少し修正しています）で言うと次の図のように分類されます。

そしてこの5つの中で先ほどまで、全てつなげて書きましょうねと説明していたのが2～4番です。

4番の改善（再発防止）に向かうために、2番の事実の記録と3番の原因の発見を正しく書いていきましょうという話をしてきました。

 

事故報告書を書く時に私が必ず伝える４つの注意点があります。

この4つの書き方の注意点は後ほど事故報告書を書く時の４つのＮＧ行動の項目で詳しく説明をしていきます。

 

では、具体的にそれぞれどのような内容を書いていけばいいのか説明していきます。

※利用者の基本情報に関しては、個別の情報を転記するだけですので省略します。

事実の記録

事実の記録とは、どんな種類の事故だったか、事故発生時の経過、外傷の有無、初期対応など事故の概要の部分にあたります。

事実の記録は事故報告書の土台になり、原因の発見にも直結する部分でとても重要です。

 

事実の記録を書く時に悩ましいと感じるのが次の部分です。

この２つは事故発生時の実際の状況を文章で書いていく部分なので書き方や表現が難しいと感じますよね。

ですが、この部分を正確に記録できないと、原因の特定も再発防止もできなくなってしまいます。

 

事実の記録を書く時のポイントは、実際に見たり聞いたりしたものをそのまま書くことです。

 

例えば、転倒した瞬間を見ていないのに「転倒した」と書かないようにします。

具体的には、私情や憶測で書くの項目に詳しい書き方を載せています

原因の発見

事故報告書で事実がわかったら、次にやることは原因の発見です。

原因の発見は事故が起きた要因の部分になります。

 

事故原因の発見からは当事者だけではなく、デイサービスや介護現場チーム全員で取り組んでくださいね。

 

ここまでも何度かお伝えしているように、原因は次の改善に直接つながります。

原因は次の3つの要因に分けて分析していきます。

この3要因を浅堀りではなく深堀りできるかどうかが事故報告書のクオリティを左右していきます！

事故報告書の書き方の改善例で挙げた例をもう一度持ち出すと、手すりを外していたこと自体ではなく、なぜ手すりを外していたのかという部分が重要でした。

もう一つ深い位置の原因を探ることで改善に近づく原因の究明をすることができます。

改善（再発防止）←最重要です

ここまで何度もお伝えしたようにデイサービスで事故報告書が持つ最大の役割は改善（再発防止）です！

デイサービスや介護現場で事故が起きた時に、改善策で悩まれる事業所も多いかもしれません。

 

しかしここまでの流れで、事実の記録、原因の発見までが的確に捉えられていると改善策は意外とすんなりとでてくるものです。

改善は原因から割り出していくことになります。

 

これも先ほどの事故報告書の書き方の改善例で挙げた例に戻っていただくと理解してもらえると思います。

 

例えば、次のような原因と改善の関係はあり得ないですよね。

 

手すりが必要だということが共有できていれば事故は防げていたはずです。

この場合は見守りを行うことが一番いい改善の方法ではなく、情報を共有することや情報の共有の方法を見直すことが改善になります。

 

逆算していくと、原因がはっきりしていないと改善は出ませんし、事実の記録が正確でないと原因がわからないということです。

事実の記録から再発防止までの一連の経過がいかに大事かということがここで再確認できますよね。

対応経過の記録

対応経過の記録に関しては、関係者への連絡や事故発生時の初期対応が該当します。（画像は関係者への連絡と備考だけですみません）

 

関係者への連絡先として主に次のようなところが該当します。

デイサービスで事故が発生した時には、最低限ご利用者の家族とケアマネージャーには連絡をした方がいいでしょう。

後々、デイサービスで起きた事故が原因で大ごとになっていった時に家族やケアマネージャーから「何も聞いていない」といわれて困るのはデイサービスです。

 

また、事故の内容によっては家族から説明を求められたり、行政に事故報告の提出が必要なケースが出てきます。

その時に、実際に行なった対応を偽りなく説明しなければいけません。

 

また介護事故が、万が一賠償問題などに発展した場合にも介護事故当時の初期対応や各所への連絡状況は重要なデータになります。

介護事故が起きた直後は、気が動転することもあると思いますが事故発生の時間や初期対応、バイタルの記録、その後の連絡体制などは性格に記録しておいてください。

 

事故は起きないに越したことはないので、事故の予防の研修はもちろん必要ですが、万が一事故が発生した時の対応の研修も普段から行っておくことをおススメします。

 

では次に、記事の中でも少し触れてましたがデイサービスで事故報告書を書く時の４つのＮＧ行動についてお伝えしていきます。

事故報告書を書く時の4つのＮＧ行動

ここからは、実際に私が事故報告書を書く時や職員に書いてもらう時にＮＧ行動にしていることをお伝えしていきます。

具体的には次の4つをＮＧ行動にしています。

実際にこのＮＧ行動をとらないように意識するだけで、読みやすさがグンと上がるだけでなく介護事故の要点を捉えられる質の高い事故報告書を書くことができるようになります。

では詳しく説明していきます。

「～してしまった」と書く。

事故が起きた時には職員は落ち込んでデイサービスの事故報告書を書く時に、「～してしまった」と書きたくなる気持ちは分かります。

ですが、「～してしまいました」という書き方をするとどうしても反省文に近い書き方になります。

 

それに加えて、記録者の感情が文章の中に入ってしまい大事な要点が読み取りづらくなります。

 

例えば、次のような書き方はＮＧです。

 

転倒してしまったかどうかはあくまでも記録者の感じかたで、事実は転倒したことです。

「～してしまった」という書き方は事故の要点をつかむのに邪魔になる情報なので書かないようにしましょう。

 

事故報告書に取り組む以上は気持ちを割り切って、あくまでも報告書を書くんだという気持ちで事実だけを書くよう気をつけていきます。

デイサービスの事故報告書の経過記録は事実だけを淡々と書いていくことで、事故の要点をつかみやすい文章になります。

私情や憶測で書く

デイサービスで事故報告書を書く時には、私情を挟んだり憶測で書いたりすることは避けましょう。

言い方を変えると、実際に見たり聞いたりしたものだけを書きましょうということです。

 

特に憶測で事故報告書を書く例は、私が見てきた事故報告書の中でも特に多くて注意が必要です。

 

私情と憶測を挟んだ事故報告書の書き方の例と、憶測を挟んだ事故報告書の書き方の例を挙げてみます。

それぞれ改善例まで載せていきますのでご覧ください。

私情と憶測を挟んだ例と改善例

私情や憶測を挟んだ例を挙げてみます。

 

私とは性格が合わずというのは個人の感じ方なので私情にあたりますよね。

さらに、私の声掛けを聞かなかったため、今回の事故につながったという部分は根拠のない憶測です。

 

これを改善していくと次のような事故報告書の書き方になります。

 

改善例のようにデイサービスの事故報告書ではあくまでも事実だけを記録していきます。

事故が起きた時の状況と事故が起きた原因は分けて書くことになるので、それぞれ適切な欄に記載していきます。

憶測で書いた例と改善例

では次に事故報告書を憶測で書いた例と改善例をお伝えしていきます。

私が見てきた事故報告書のなかでも、特に数が多いのが憶測で書いてしまう事故報告書です。

 

この書き方では次の２つの憶測が発生しています。

• 尻もちをついたかどうか
• 転倒したかどうか

この２つは実際に自分（事故報告書の記録者）で見たり聞いたりしたかどうかがポイントになります。

 

改善例の場合は、全て自分で見たり聞いたりした事実だけが書かれていますよね。

実際に尻もちをついたところは見ていないけど、○○様から「尻もちをついた」と発信があったことは事実です。

 

私情や憶測を挟んでデイサービスの事故報告書を書くことは、事故の重要な部分が分からなくなったり他の職員が勘違いをしたまま改善に進んでしまうことになります。

意識していないと意外と憶測を挟んで書いてしまいがちなので、気をつけながら事故報告書を書くようにしましょう。

翌日に持ち越す

多くのデイサービスでは実践されている事業所が多いと思います。

デイサービスの事故報告書は当日中に提出するようにしましょう。

 

当日中に提出するというのは、改善策までを当日中に決めておきましょうということです。

デイサービスの事故報告書を当日中に提出する理由は3つあります。

 

記憶の薄れや、記憶の書き換えは本人が意識的にそうしようと思ってやるものではなく、本能的にそうしてしまうものなので仕方のない事です。

でも、だからこそ記憶が鮮明なうちに事故報告書を提出するようにしましょう。

 

事実が分からなくなると、事故の再発防止につなげることができなくなってしまいますからね。

 

もう一つ事故報告書を当日中に提出する理由は翌日にもご利用者が利用されるからです。

今日起きた事故を放置して明日に持ち越したら、明日同じ事故が起きる可能性がありますよね。

 

現場は忙しい中で当日の提出は難しい状況もありますが、管理者やリーダーは環境を調整して事故報告書を当日に提出できるように配慮していきましょう。

抽象的な言葉を使う

事故報告書を書く時に一番多いのは抽象的な言葉を使うことです。

抽象的な言葉の事故報告書が出てくることが圧倒的に一番多いです。

 

例えば次のような言葉が抽象的な言葉としてＮＧワードになります。

なぜ抽象的な言葉がだめかというと「人によってとらえ方が違うからです。」

よく、改善策にこの抽象的な言葉が使われるのですが、人によってとらえ方が違う改善策は改善策として機能しないのでＮＧです。

 

例えば、次のような改善策が出てきたら皆さんはそれぞれどのように感じるでしょうか？

 

この改善策に対しては、人によって次のように様々なとらえ方が出てくると思います。

事故報告書では、安全に歩行介助を行えるように徹底するための具体的な方法を知りたいわけですよね。

 

具体的な言葉を使うには例えば次のような表現ができます。

• ○○様の歩行時には必ず右側の片側介助を行う
• ○○様が歩行器を使う時に体をうまく歩行器の中に入れられないので、福祉用具と連携して歩行器の使用方法を指導をしてもらう

抽象的な言葉は簡単に使うことができますし、なんとなく責任を回避できるようなことばなので使ってしまいがちです。

ですが、事故報告書を書く目的は事故の再発防止です。

 

せっかくデイサービスの皆が時間を使って作り上げる事故報告書なので、抽象的な言葉を使って有耶無耶になるのはとてももったいないです。

後から見返した時にもわかるように、具体的な言葉を使って意味のある事故報告書を作り上げていきましょう！

デイサービスの事故報告書は誰が書くの？

 

デイサービスや介護現場での事故報告書の役割についてお伝えする前に、そもそも事故報告書は誰が書くの？

ということについてお伝えしていきます。

 

デイサービスや介護現場で事故報告書を書く人は、

 

もう少し正確に言うと経過記録など事故の概要の部分を書くのが当事者若しくは第一発見者です。

その理由として、事故報告書は事実をできる限り正確に記録していかなければいけないからです。

 

後ほど説明しますが、事故報告書は

という書き方の流れをしていきます。

 

1の経過記録を事故の当事者もしくは第一発見者が書いて、2原因の発見と3再発防止をチーム全員で検討していくというイメージです。

 

情報の管理のために記録する人は1人に統一しておいたほうがいいので、事故報告書に書き込む人はそのまま事故当事者もしくは第一発見者になっていくというイメージです。

まとめ

今回はデイサービス事故報告書の最大の役割は再発防止というテーマでお伝えしてきました。

デイサービスの事故報告書は事故の再発防止のための改善策を出すために書いていくことになります。

 

デイサービスでの事故の再発防止につなげるための事故報告書の書き方の流れや書き方の注意点などをお伝えしてきました。

デイサービスの事故報告書は事実・原因・改善をつなげて書くことで質の高い事故報告書を書くことができます。

 

また、デイサービスで事故報告書を書く時には次の４つの注意点があることもお伝えしました。

• ～してしまったと反省文のように書かない
• 私情や憶測で書かない
• しっかりや徹底するなど抽象的な言葉を使わない
• 翌日に持ち越さない

この４つの注意点を守ることで、事故の要点がわかりやすく具体的な改善策に導くことのできる事故報告書を書くことができます。

 

万が一事故報告書を書く必要が出た時には、ぜひこの記事を読んで参考にしてみてください！

最後までご覧いただきありがとうございました。

 

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